Ictère du nouveau-né

L'ictère est une pigmentation jaune de la peau et des yeux provoquée par une hyperbilirubinémie (élévation du taux sérique de bilirubine). Le taux de bilirubine sérique nécessaire pour induire une jaunisse varie avec le teint de la peau et la région corporelle, mais l'ictère devient généralement apparent au niveau de la sclérotique à partir d'un taux de 2 à 3 mg/dL (34 à 51 mmol/L) et sur le visage d'un taux d'environ 4 à 5 mg/dL (68 à 86 mmol /L). L'ictère semble progresser dans le sens tête-pieds au fur et à mesure que les taux de bilirubine augmentent, apparaissant au niveau de l'ombilic à environ 15 mg/dL (258 mmol/L), et aux pieds à environ 20 mg /dL (340 mmol/L). Un peu plus de la moitié des nouveau-nés présentent un ictère visible dans la première semaine de vie.

Conséquences de l'hyperbilirubinémie :

l'hyperbilirubinémie peut être inoffensive (NDT : alors souvent appelée en France « ictère physiologique ») ou nocive selon sa cause et le degré d'élévation de la bilirubine. Certaines causes d'ictère sont intrinsèquement dangereuses quel que soit le taux de bilirubine. Mais toute hyperbilirubinémie est un sujet de préoccupation dès qu'elle atteint un certain niveau. Le seuil préoccupant varie selon l'âge (v. Fig. 1), le degré de prématurité et l'état de santé ; chez le nourrisson à terme, le seuil est généralement fixéà 18 mg/dL.

L'ictère nucléaire est la complication majeure de l'hyperbilirubinémie. Même s'il est aujourd'hui devenu rare, l'ictère nucléaire est encore observé, alors qu'il peut presque toujours être évité. L'ictère nucléaire est un dommage cérébral sévère provoqué par le dépôt de bilirubine non conjuguée dans les ganglions de la base et les noyaux du tronc cérébral (NDT : noyaux gris centraux), induit par une hyperbilirubinémie aiguë ou chronique. Normalement, la bilirubine liée à l'albumine sérique reste dans l'espace intravasculaire. Toutefois, la bilirubine peut traverser la barrière hémato-encéphalique et induire un ictère nucléaire dans certaines situations : lorsque la concentration de la bilirubine sérique est fortement élevée, lorsque la concentration de l'albumine sérique est fortement diminuée (p. ex. chez le prématuré), ou lorsque la bilirubine est déplacée de l'albumine par des substances entrant en compétition dans cette liaison. Ces substances compétitives peuvent être des médicaments (p. ex. sulfisoxazole, ceftriaxone, aspirine), des acides gras libres ou des ions hydrogène (p. ex. au cours du jeûne, chez un nourrisson septique ou en acidose).

Physiopathologie

La majeure partie de la bilirubine est produite par dégradation de l'Hb en bilirubine non conjuguée (et en autres métabolites). La bilirubine non conjuguée se lie à l'albumine dans le sang pour être transportée dans le foie, où elle est captée dans les hépatocytes et conjuguée à l'acide glucuronique par l'enzyme uridine-diphosphoglucuronate-glucuronyltransférase (UGT) pour la rendre hydrosoluble. La bilirubine conjuguée est excrétée par la bile dans le duodénum. Chez l'adulte, la bilirubine conjuguée est réduite par les bactéries intestinales en urobiline avant d'être excrétée. Mais les nouveau-nés ont un tube digestif stérile. Ils disposent d'une enzyme, la

β-glucuronidase, qui déconjugue la bilirubine conjuguée ; celle-ci peut alors être réabsorbée par l'intestin et recyclée dans la circulation. C'est ce qu'on appelle le cycle entéro-hépatique de la bilirubine.

Les mécanismes de l'hyperbilirubinémie :

l'hyperbilirubinémie peut donc être causée par un ou plusieurs des processus suivants :

Étiologie

Classification :

il existe plusieurs façons de classer et d'envisager les causes d'hyperbilirubinémie. Un ictère transitoire étant fréquent chez les nouveau-nés en bonne santé (à la différence des adultes, chez lesquels un ictère est toujours pathologique ), l'hyperbilirubinémie peut être classée comme physiologique ou pathologique. Elle peut être classée selon que l'hyperbilirubinémie est de type non conjugué, conjugué, ou mixte. Elle peut aussi être classée selon le mécanisme (v. Tab. 1).

Causes :

la plupart des cas sont dus à une hyperbilirubinémie non conjuguée. Parmi les causes les plus fréquentes d'ictère néonatal à bilirubine non conjuguée figurent :

Un dysfonctionnement hépatique (p. ex. lié à une alimentation parentérale entraînant une cholestase, une septicémie néonatale, une hépatite néonatale, [NDT : et une atrésie des voies biliaires dont le diagnostic ne doit pas être retardé en raison de la thérapeutique chirurgicale rapide qu'elle comporte] ) peut provoquer une hyperbilirubinémie conjuguée ou mixte.

Une hyperbilirubinémie physiologique est observée chez presque tous les nouveau-nés. La durée de vie plus courte des GR du nouveau-né augmente la production de bilirubine ; un défaut de conjugaison lié à un déficit en UGT diminue la clairance hépatique de la bilirubine ; enfin une faible population bactérienne intestinale associée à une augmentation de l'hydrolyse de la bilirubine conjuguée augmente la recirculation entéro-hépatique. Les taux de bilirubine peuvent atteindre jusqu'à 18 mg/dL en 3 à 4 j après la naissance (7 j chez les nourrissons asiatiques) et chuter ensuite.

L'ictère de l'allaitement maternel se développe chez 1/6 des nourrissons allaités au sein au cours de la première semaine de vie. L'allaitement maternel augmente la circulation entéro-hépatique de la bilirubine chez certains nourrissons ayant une consommation de lait trop faible et qui sont de ce fait déshydratés et n'ont qu'un faible apport calorique. L'augmentation de la circulation entéro-hépatique peut aussi résulter d'une réduction des bactéries intestinales qui convertissent la bilirubine en métabolites non absorbés.

L'ictère au lait de femme est différent de l'ictère de l'allaitement maternel. Il se développe après les 5 à 7 premiers jours de vie et atteint son maximum à environ 2 sem. On pense qu'il est provoqué par une concentration accrue de β-glucuronidase dans le lait maternel, provoquant une augmentation de la déconjugaison et de la réabsorption de la bilirubine.

L'hyperbilirubinémie pathologique chez le nourrisson à terme est diagnostiquée si :

Certaines des causes pathologiques les plus fréquentes sont :

Évaluation

ANAMNÈSE

L'historie de la maladie doit relever l'âge du nourrisson au début de l'ictère et la durée de ce dernier. Les symptômes associés importants sont une léthargie et de mauvaises prises alimentaires (suggérant un possible ictère nucléaire), qui peuvent progresser vers une torpeur, une hypotonie, ou des convulsions et parfois une hypertonie. L'histoire alimentaire peut être évocatrice d'un échec de l'allaitement maternel ou d'une sous-alimentation ; c'est pourquoi l'anamnèse doit préciser ce qui est donné à boire au nourrisson, la quantité ingérée, la fréquence des tétées, les quantités d'urine et de selles émises (échec possible de l'allaitement maternel ou sous-alimentation), la façon dont le nourrisson prend et tète le sein ou prend la tétine du biberon, si la mère estime qu'elle a bien eu une montée laiteuse, et si le nourrisson déglutit au cours des tétéess et semble rassasié après celles-ci.

L'examen systémique doit rechercher les signes évocateurs de causes possibles, comme une détresse respiratoire, une fièvre et une irritabilité ou une léthargie (septicémie) ; une hypotonie et de faibles prises alimentaires (hypothyroïdie, maladies métaboliques) ; des épisodes répétés de vomissements (occlusion intestinale).

Les antécédents médicaux doivent se concentrer sur les infections maternelles (infections du groupe TORCH), les maladies qui peuvent favoriser une hyperbilirubinémie précoce (diabète maternel), le facteur Rh et le groupe sanguin maternel (incompatibilité fœto-maternelle de groupe sanguin), et sur un antécédent d'accouchement long ou difficile (hématomes ou traumatismes liés aux forceps).

Les antécédents familiaux doivent relever des maladies héréditaires qui peuvent être la cause d'un ictère, comme un déficit en G6PD, une thalassémie, ou une microsphérocytose, ainsi que tout antécédent d'ictère chez les frères et sœurs.

Les antécédents médicamenteux doivent notamment relever les médicaments qui peuvent induire un ictère (p. ex. ceftriaxone, sulfamides, antipaludéens).

EXAMEN CLINIQUE

Globalement, l'aspect clinique général et les signes vitaux sont passés en revue.

La peau est inspectée pour évaluer l'intensité de l'ictère. Une légère pression sur la peau peut aider à révéler sa présence. Les ecchymoses ou pétéchies (suggestives d'anémie hémolytique) sont également relevées.

L'examen physique doit se concentrer sur les signes des troubles responsables d'ictère.

L'aspect général est évalué pour recherche d'une pléthore (transfusion materno-fœtale) ; d'une macrosomie (diabète maternel) ; d'une léthargie ou d'une irritabilité extrême (septicémie ou autre infection) ; de tout élément dysmorphique comme une macroglossie (hypothyroïdie), une ensellure  nasale excessive, ou un épicanthus bilatéral (syndrome de Down).

Lors de l'examen de la tête et du cou, on relève toute ecchymose et gonflement du cuir chevelu compatible avec un céphalhématome. Les poumons sont examinés pour recherche de râles, de rhonchi, et d'une diminution des bruits respiratoires normaux (pneumonie). L'abdomen est examiné pour recherche d'une distension, d'une masse, ou d'une douleur (occlusion intestinale). L'examen neurologique doit se concentrer sur des signes d'hypotonie ou de déficit musculaire (maladies métaboliques, hypothyroïdie, septicémie).

INTERPRÉTATION DES DONNÉES

L'évaluation doit s'attacherer à la distinction entre ictère physiologique et ictère pathologique. L'anamnèse, l'examen clinique et la chronologie des événements peuvent y aider (v. Tab. 2), mais généralement, les taux de bilirubine totale et de bilirubine conjuguée seront dosés.

Chronologie :

un ictère qui se développe dans les premières 24 à 48 h, ou qui persiste > 2 sem, est très probablement pathologique. L'ictère qui n'est apparent qu'après 2 à 3 j est plus probablement d'origine physiologique, lié à l'allaitement maternel, ou un ictère au lait maternel. Une exception est le défaut de sécrétion de la bilirubine lié à des anomaliess métaboliques (p. ex. syndrome de Crigler-Najjar, hypothyroïdie, médicaments), qui peut prendre 2 à 3 j avant de devenir évident. Dans de tels cas, la bilirubine présente généralement un pic dans le courant de la première semaine, s'accumulant à une vitesse < 5 mg/dL/j, et elle peut persister  de façon prolongée. La plupart des nouveau-nés sortant aujourd'hui de la maternité dans les 48 h qui suivent leur naissance, de nombreux cas d'hyperbilirubinémie ne sont détectés qu'après leur sortie.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Le diagnostic est suspecté devant la couleur du nourrisson et est confirmé par le dosage de la bilirubine sérique. Les techniques non invasives de dosage transcutané de la bilirubine chez le nourrisson sont de plus en plus utilisées, avec une bonne corrélation avec les taux de bilirubine sérique. Le risque que comporte une hyperbilirubinémie est évalué sur les taux de BST en tenant compte de l'âge.

Une concentration en bilirubine > 10 mg/dL (> 170 µmol/L) chez un nourrisson prématuré ou > 18 mg/dL (> 308 µmol/L) chez un nourrisson à terme justifient des tests supplémentaires, en particulier un Hct, un frottis sanguin, un dosage des réticulocytes, les taux de BST et de bilirubine sérique directe, un test de Coombs direct, et les groupes ABO et Rh du nouveau-né et de la mère.

D'autres analyses, comme hémocultures, urocultures et cultures  du LCR visant à détecter un sepsis, et un dosage d'enzymes érythrocytaires visant à détecter des causes rares d'hémolyse, peuvent être guidées par l'anamnèse et l'examen clinique. Ces analyses peuvent également être indiquées chez tout nouveau-né ayant un taux initial de bilirubine > 25 mg/dL (428 µmol/L).

Traitement

Le traitement est dirigé sur la cause sous-jacente. Par ailleurs, un traitement de l'hyperbilirubinémie elle-même peut être nécessaire.

L'ictère physiologique n'est habituellement pas cliniquement inquiétant et disparaît en 1 sem. La multiplication des tétées avec les formules pour nourrissons peut réduire l'incidence et la sévérité de l'hyperbilirubinémie en augmentant la motilité digestive et la fréquence des selles, ce qui réduit à son minimum le cycle entéro-hépatique de la bilirubine. Le type de formule ne semble pas important pour augmenter l'excrétion de la bilirubine.

L'ictère de l'enfant allaité au sein peut être prévenu ou réduit par augmentation de la fréquence des tétées. Si le taux de bilirubine continue à augmenter à > 18 mg/dL chez un nourrisson à terme présentant un ictère précoce de l'allaitement maternel, un passage temporaire du lait maternel à une formule lactée peut être approprié ; une photothérapie peut également être indiquée à des taux plus élevés. Un arrêt de l'allaitement maternel n'est nécessaire que sur 1 ou 2 j, et la mère doit être encouragée à tirer son lait régulièrement pendant cette période pour pouvoir reprendre l'allaitement dès que le taux de bilirubine commence à baisser. Elle doit également être rassurée sur le fait que l'hyperbilirubinémie n'a pas pu entraîner d'effet néfaste et qu'elle peut reprendre sans danger l'allaitement. Il n'est pas conseillé de donner à l'enfant des suppléments d'eau ou de glucose, parce que cela pourrait perturber la production maternelle de lait.

Le traitement symptomatique comporte :

Photothérapie :

la photothérapie demeure le traitement de base, en ayant le plus souvent recours à la lumière blanche fluorescente, alors que la lumière bleue est plus efficace pour une photothérapie intensive. La photothérapie vise à photo-isomériser la bilirubine non conjuguée en formes plus hydrosolubles pouvant être rapidement excrétées par le foie et les reins sans glucuronidation. Elle constitue un traitement efficace de l'hyperbilirubinémie et une prévention de l'ictère nucléaire. La photothérapie n'est à proposer que lorsque la bilirubine non conjuguée est > 12 mg/dL et peut être indiquée lorsque la bilirubine non conjuguée est > 15 mg/dL entre 25 et 48 h ; 18 mg/dL entre 49 et 72 h ; et 20 mg/dL à > 72 h (v. Fig. 1.). La photothérapie n'est pas indiquée en cas d'hyperbilirubinémie conjuguée. L'ictère visible pouvant disparaître au cours de la photothérapie malgré une bilirubine sérique qui demeure élevée, la couleur de la peau ne peut pas être utilisée pour évaluer la sévérité de l'ictère. Le sang prélevé pour déterminer la concentration en bilirubine doit être protégé de la lumière, parce que la bilirubine collectée dans des tubes peut rapidement y subir une photo-oxydation.

Exsanguino-transfusion :

l'exsanguino-transfusion permet d'éliminer rapidement la bilirubine de la circulation ; elle est indiquée pour une hyperbilirubinémie sévère, qui est le plus souvent le fait d'une hémolyse à médiation immunologique. De petites quantités de sang sont prélevées et remplacées par un cathéter introduit dans la veine ombilicale permettant d'éliminer les GR recouverts d'anticorps et partiellement hémolysés, ainsi que les Ig circulantes. Ces GR sont ainsi remplacés par les GR du donneur non recouverts d'anticorps. Seule l'hyperbilirubinémie non conjuguée peut provoquer un ictère nucléaire ; par conséquent, si la bilirubine conjuguée est élevée, le taux de bilirubine non conjuguée et non celui de la bilirubine totale est à utiliser pour décider de la nécessité d'une exsanguino-transfusion.

Les indications précises de l'exsanguino-transfusion sont une bilirubine sérique ≥ 20 mg/dL à 24 à 48 h ou ≥ 25 mg/dL à > 48 h et une incapacité de la photothérapie à obtenir une diminution de 1 à 2 mg/dL de la bilirubinémie dans les 4 à 6 h après son initiation, ou en cas de premiers signes cliniques évocateurs d'ictère nucléaire, et dans ce cas indépendamment des taux de bilirubine. Si la bilirubine sérique est > 25 mg/dL au premier examen du nouveau-né, une préparation à l'exsanguino-transfusion doit être mise en route pour le cas où la photothérapie intensive échouerait à faire baisser le taux de bilirubine. Une autre approche consiste à utiliser le poids du nouveau-né en grammes divisé par 100 pour déterminer le taux de bilirubine (en mg/dL) à partir duquel l'exsanguino-transfusion est indiquée. Ainsi, un nouveau-né de 1 000 grammes devrait subir une exsanguino-transfusion pour un taux de bilirubine ≥ 10 mg/dL, et un nouveau-né de 1 500 g devrait bénéficier d'une exsanguino-transfusion à un taux de bilirubine ≥ 15 mg/dL.

Le plus souvent, on utilise un volume d'échange de 10 à 15 mL/kg de culots de GR administrés en 2 à 4 h ; une autre possibilité consiste à injecter 2 volumes successifs de 10 ml/kg chacun en 1 à 2 h, jusqu'à un total de 20 mL/kg. L'objectif est de réduire la bilirubine de près de 50 %, en sachant que l'hyperbilirubinémie peut remonter à environ 60 % de son taux prétransfusionnel en 1 à 2 h. Il est également habituel d'abaisser le taux cible de 1 à 2 mg/dL en cas de pathologies augmentant le risque d'ictère nucléaire (p. ex. jeûne, septicémie, acidose). Il peut être nécessaire de répéter l'exsanguino-transfusion si les taux de bilirubine restent élevés. Enfin, il existe des risques et des complications liés à cette procédure, et le succès de la photothérapie a diminué la fréquence des exsanguino-transfusions.