Thrombose de la veine rénale

La thrombose de la veine rénale est l’occlusion d’une ou des veines rénales principales, entraînant une insuffisance rénale aiguë ou chronique. Les causes fréquentes comprennent le syndrome néphrotique, les troubles primitifs d’hypercoagulabilité, les tu-meurs rénales malignes, et la compression extrinsèque. Des symptômes d’insuffisance rénale et parfois des nausées, des vomissements, une douleur lombaire, une hématurie franche, une diminution du débit urinaire, ou des manifestations systémiques de thromboses veineuses peuvent survenir. Le diagnostic se fait par angio-IRM veineuse ou CT. Sous l’effet du traitement, le pronostic est généralement bon. Le traitement est l’anticoagulation, la protection de la fonction rénale, et le traitement de la pathologie causale. Certains patients tirent bénéfice de la thrombectomie ou de la néphrectomie.

La thrombose de la veine rénale provient généralement d’une hypercoagulabilité locale et générale due à un syndrome néphrotique associé à une glomérulonéphrite membraneuse ou membranoproliférative . D’autres causes comprennent le LED, la néphropathie drépanocytaire, l’amylose, la néphropathie diabétique, les vascularites rénales, le rejet d’un greffon, la grossesse, le traitement œstrogénique, et les troubles primitifs d’hypercoagulabilité (p. ex. carence en antithrombine III, carence en protéine C ou S, mutations de Leiden du facteur V). Des causes moins fréquentes sont associées à un ralentissement du flux sanguin rénal, dont les tumeurs malignes rénales avec extension dans les veines rénales (habituellement carcinome à cellules claires), par compression extrinsèque de la veine rénale ou de la veine cave inférieure (p. ex. affections vasculaires, tumorales, maladies rétropéritonéales, ligature de la veine cave inférieure, femme enceinte, anévrisme aortique), les contraceptifs oraux, un traumatisme, la déshydratation, et, exceptionnellement, un embole de thrombophlébite.

Symptomatologie et diagnostic

Le plus souvent, le début de l’insuffisance rénale est insidieux. Cependant, le début peut être aigu, entraînant un infarctus rénal avec des nausées, des vomissements, des douleurs lombaires, une hématurie franche, et une diminution de l’oligurie.

Lorsque la cause est un trouble d’hypercoagulabilité, des signes de thrombophlébites (p. ex. embolie pulmonaire) peuvent survenir. Lorsque la cause est une tumeur rénale maligne, sa symptomatologie (p. ex. hématurie, perte de poids) prédomine.

La phlébographie rénale de la veine cave inférieure porte le diagnostic. Cependant, la phlébographie par résonance magnétique, si elle est disponible, est préférée, car elle peut également montrer les reins et les structures vasculaires associées et ne nécessite pas d’agent de contraste néphrotoxique. La TDM fournit une information détaillée avec une sensibilité et une spécificité semblables et est plus rapide et plus économique, mais nécessite un agent de radiocontraste, qui peut être néphrotoxique. L’échodoppler détecte parfois une thrombose de la veine rénale, mais comporte un taux élevé de résultats faussement négatifs et faussement positifs.

Les examens de laboratoire confirment la détérioration de la fonction rénale. Une hématurie microscopique est souvent présente. La protéinurie peut être de type néphrotique.

Si aucune cause n’est évidente, il faut entreprendre des tests d’hypercoagulabilité . La biopsie rénale n’est pas spécifique, mais peut révéler une maladie rénale coexistante.

Pronostic et traitement

La mort est rare et est généralement liée aux complications telles que l’embolie pulmonaire et celles dues à un syndrome néphrotique ou une tumeur maligne.

La maladie sous-jacente doit être traitée. Le traitement de la thrombose de la veine rénale consiste en une anticoagulation avec de l’héparine IV. L’anticoagulation à long terme avec de la warfarine orale (ndt : en France, on utilise plutôt l’acénocoumarol et la fluividione) doit être débutée immédiatement si aucune intervention invasive n’est prévue. L’anticoagulation minimise le risque de nouvelles thromboses, favorise la recanalisation des caillots existants, et améliore la fonction rénale. Le traitement anticoagulant doit être poursuivi pendant au moins 6-12 mois ou, si un trouble d’hypercoagulabilité (p. ex. syndrome néphrotique per-sistant) est présent, indéfiniment.

La thrombectomie chirurgicale est rarement utilisée, mais peut aider lorsque l’anticoagulation est sans efficacité ou contre-indiquée chez le patient qui présente une thrombose bilatérale des veines rénales et une insuffisance rénale, en cas d’infarcissement total (dans certains cas), ou si la pathologie causale (p. ex. tumeur maligne) la rend nécessaire. Des filtres de la veine cave inférieure peuvent également être utilisés dans ces cas.

La néphrectomie est effectuée uniquement si l’infarctus est total (dans certains cas) ou si la pathologie causale la rend nécessaire.