Anémie macrocytaire mégaloblastique

Les anémies mégaloblastiques proviennent en général de carences en vitamine B12 et en folates. L’hématopoïèse inefficace affecte toutes les lignées cellulaires, mais en particulier la lignée rouge. Le diagnostic repose généralement sur une NFS et un frottis sanguin, qui peuvent montrer une anémie macrocytaire associée à une anisocytose et à une poïkilocytose, des GR grands et ovales (macro-ovalocytes), des neutrophiles hypersegmentés, et une réticulocytopénie. Le traitement est celui de la maladie sous-jacente.

Les macrocytes sont des GR de volume augmenté (c.-à-d. VGM > 95 fL). Les GR macrocytaires apparaissent dans différentes circonstances cliniques, dont beaucoup non liées à la mégaloblastose et l’anémie mégaloblastique. La macrocytose peut être due à des mégaloblastes ou à d’autres GR hypertrophiés (v. Enc. 130-1). Les mégaloblastes sont de grandes cellules précurseurs des GR, nucléées, à chromatine non condensée. La mégaloblastose précède l’anémie macrocytaire.

Étiologie

Les causes les plus fréquentes des états mégaloblastiques sont les carences ou l’utilisation déficiente de la vitamine B12 ou des folates . Il y a d’autres causes, telles que les médicaments (généralement les chimiothérapies ou les immunosuppresseurs), qui perturbent la synthèse de l’ADN, et de rares troubles métaboliques (p. ex. orotacidurie héréditaire) ; dans certains cas, l’étiologie est inconnue.

Physiopathologie

La mégaloblastose résulte d’un défaut de synthèse de l’ADN. La synthèse de l’ARN continue, donnant un aspect de grande cellule à noyau volumineux. Toutes les lignées cellulaires sont affectées par une dyspoïèse, caractérisée par une maturité cytoplasmique plus rapide que la maturité nucléaire ; cela produit des mégaloblastes apparaissant dans la moelle puis dans le sang périphérique. La dyspoïèse a pour conséquence la mort cellulaire intramédullaire, rendant l’érythropoïèse inefficace et entraînant une hyperbilirubinémie à bilirubine indirecte et une hyperuricémie. Comme la dyspoïèse affecte toutes les lignées cellulaires, une réticulocytopénie apparaît, puis, à des stades plus avancés, une leucopénie et une thrombopénie. Les grands GR ovales (macro-ovalocytes) entrent dans la circulation. L’hypersegmentation des granulocytes neutrophiles est fréquente ; le mécanisme de leur production est inconnu.

Symptomatologie

L’anémie se développe insidieusement et peut n’entraîner aucun symptôme avant de devenir sévère. Les carences en vitamine B12 peuvent entraîner des manifestations neurologiques, dont une neuropathie périphérique, une démence et la sclérose combinée de la moelle. La carence en folates peut également entraîner une diarrhée et une glossite ; nombre de patients ayant une carence en folates semblent avoir une atrophie musculaire particulièrement marquée au niveau des muscles frontaux.

Diagnostic et traitement

On suspecte une anémie mégaloblastique chez le patient anémique ayant des indices macrocytaires. Le diagnostic repose généralement sur le frottis sanguin. Une fois complètement développée, l’anémie est macrocytaire, avec un VGM > 100 fL/cellule. Le frottis montre une macro-ovalocytose, une anisocytose et une poïkilocytose. Le coefficient d’anisocytose (CA) des GR est élevé. On observe fréquemment des corps de Howell-Jolly (fragments résiduels de noyaux). Une réticulocytopénie est présente. L’hypersegmentation des granulocytes se développe de façon précoce ; la neutropénie se développe ultérieurement. Une thrombopénie est souvent observée dans les cas graves, et les plaquettes peuvent être de taille et de forme inhabituelles. Si le diagnostic n’est pas évident, un myélogramme peut être nécessaire.

Avant traitement, la cause doit être identifiée. Les carences en vitamine B12 ou en folates sont toujours suspectées si une anémie mégaloblastique est diagnos-tiquée ; elles sont impossibles à déceler sur les résultats du frottis sanguin et du myélogramme, donc les dosages de vitamine B12 et de folates sont nécessaires .

Le traitement dépend de l’étiologie. Le traitement des carences en folates et en vitamine B12 est traité au Chap. 4 . Les médicaments entraînant des mégaloblastoses peuvent nécessiter d’être stoppés ou diminués de dose.