Flutter auriculaire

Le flutter auriculaire est un rythme auriculaire rapide régulier secondaire à un circuit de réentrée intra-atrial. Les symptômes principaux sont les palpitations. Des thrombi auriculaires peuvent se former et migrer dans la circulation. Le diagnostic est posé par l’ECG. Le traitement implique un contrôle de la fréquence cardiaque par l’administration de médicaments, la prévention des thromboembolies par des anticoagulants et, souvent une conversion du rythme sinusal par cardioversion médicamenteuse ou électrique.

Le flutter auriculaire est moins fréquent que la fibrillation auriculaire, mais ses causes et ses conséquences hémodynamiques sont similaires. De nombreux patients atteints de flutter auriculaire présentent également des périodes de fibrillation auriculaire.

Un flutter auriculaire classique est entraîné par un macrocircuit de réentrée (de plusieurs cm) situé dans l’oreillette droite. Les oreillettes se dépolarisent au rythme de 250-350 cycles par minute (habituellement 300/min). Le nœud auriculoventriculaire (AV) ne pouvant habituellement pas induire cette fréquence, seulement une activation sur deux (bloc 2 :1) atteint habituellement 1 /2 des ventricules, en induisant une fréquence ventriculaire régulière de 150/min. Parfois le bloc AV varie de battement à battement ; ce phénomène engendre un rythme ventriculaire irrégulier. Moins fréquemment, un bloc fixe 3/1, 4/1, ou 5 /1 peut être observé.

La probabilité d’événements thromboemboliques, autrefois considérée comme rare dans le flutter auriculaire, est aujourd’hui estimée représenter près de 1 /2 de celui lié à la fibrillation auriculaire.

Symptomatologie

Les symptômes dépendent principalement de la fréquence des pulsations ventriculaires et de la nature de l’affection cardiaque sous-jacente. Pour une fréquence ventriculaire régulière de l’ordre de < 120 bpm, le risque d’observer des symptômes est faible. Des fréquences cardiaques plus élevées et une conduction AV irrégulière sont habituellement à l’origine de palpitations et un débit cardiaque diminué peut induire des symptômes liés à une instabilité hémodynamique (p. ex. douleurs thoraciques, dyspnée, asthénie, syncope ). Une inspection minutieuse du pouls veineux jugulaire révèle des ondes a de flutter.

 

Fig. 75–11. Flutter auriculaire avec bloc auriculoventriculaire variable. (NOTE: conduction avec bloc de branche droite).

Diagnostic

Le diagnostic se base sur l’ECG, qui montre une activation auriculaire continue et régulière associée à un aspect en dent de scie caractéristique et particulièrement visible dans les dérivations DII, DIII et aVF (v. Fig. 75-11). Un massage du sinus carotidien peut augmenter le bloc AVet dévoiler les ondes de flutter. Une réponse similaire peut être observée après blocage pharmacologique de la conduction AV (p. ex. par l’adénosine), mais de tels médicaments ne mettent pas fin au flutter auriculaire.

Traitement

Comme pour la fibrillation auriculaire, le traitement doit être centré sur le contrôle de la fréquence ventriculaire ainsi que la prévention des thromboembolies. Cependant, un contrôle pharmacologique de la fréquence est plus difficile à obtenir dans le flutter auriculaire que dans la fibrillation auriculaire. Ainsi, chez la plupart des patients, la cardioversion électrique (choc électrique synchrone des QRS ou overdrive) constitue le traitement de choix pour un premier épisode de flutter et est indispensable dans la prise en charge du flutter avec conduction AV 1/1 ou en présence d’une instabilité hémodynamique. Une cardioversion à basse énergie (50 joules) est habituellement efficace. L’anticoagulation, comme dans la fibrillation auriculaire, est nécessaire avant la cardioversion.

Si des médicaments sont administrés pour rétablir le rythme sinusal, la fréquence ventriculaire doit d’abord être contrôlée avec des β -bloquants ou des antagonistes calciques nondihydropyridiniques. La plupart des antiarythmiques, en mesure de rétablir le rythme sinusal (en particulier ceux issus du groupe Ia et Ic), peuvent ralentir le cycle du flutter auriculaire, raccourcir la période réfractaire du nœud auriculoventriculaire (par leurs effets vagolytiques), ou agir sur ces deux paramètres pour permettre une conduction AV 1 :1 avec augmentation paradoxale de la fréquence ventriculaire et instabilité hémodynamique. Ces médicaments peuvent être utilisés pour maintenir au long cours le rythme sinusal comme nécessaire et prévenir les rechutes.

Un système de stimulation cardiaque antitachycardique est une alternative à la prise chronique d’antiarythmiques chez certains patients. L’ablation par radiofréquence destinée à interrompre le circuit de réentrée auriculaire peut alors définitivement prévenir les risques de récidive de flutter auriculaire, en particulier de flutter auriculaire classique.

Le patient présentant une forme chronique ou récidivante de flutter auriculaire nécessite un traitement par warfarine (INR cible entre deux et trois) ou un traitement au long cours par aspirine. Le choix entre les deux approches dépend des mêmes critères que ceux de la fibrillation auriculaire.